На этой неделе в гражданском сообществе запустили петицию против “принудительного вычета из зарплаты денег на ОСМС и повышения тарифов на ОСМС”. Инициаторы хотят добиться ликвидации системы обязательного медстрахования или хотя бы снижения отчислений из зарплат в профильный фонд (ФСМС). В тексте — сборник цитат казахстанцев, недовольных системой: “Почему деньги не копятся в фонде на личных счетах?”, “Почему мы платим взносы, а за услугами вынуждены обращаться в частные клиники?”, “Почему огромные очереди к узким специалистам?”. За несколько дней “манифест” набрал уже больше 3000 подписей, и количество их продолжает расти.
Относиться к подобным сборам подписей (утверждённый закон о петициях вступит в силу только в следующем году) можно по-разному, но настроения в обществе они отражают чётко. Не только народ — эксперты всерьёз обсуждают кажущиеся весьма туманными перспективы фонда медстрахования, который не пнул только ленивый. Что с ним делать?
С этого вопроса мы начали разговор с одним из учредителей общественной организации “Национальный фонд развития здравоохранения” Лейлой ДАИРБАЕВОЙ, неврологом, эпилептологом по специальности.
- Как целесообразнее поступить с ФСМС: ликвидировать, реформировать его или оставить все как есть и дать системе время нормально заработать?
- Закрыть фонд — значит свернуть программу обязательного медицинского страхования. Это большая ошибка. Я не вижу других способов увеличить объёмы финансирования здравоохранения и продолжить политику внедрения принципов солидарной ответственности за своё здоровье (если вы обратили внимание, как только люди начали платить взносы, они стали чаще обращаться к врачам). Фонд нужен. Другое дело — кто и как им управляет.
Нынешняя модель фонда — это монстр, которого породила система здравоохранения. Он планирует закуп медуслуг, занимается тарифообразованием, распределяет деньги, мониторит качество и штрафует поставщиков. Это огромнейший функционал, при котором неизбежен конфликт интересов. Если ты занимаешься контролем качества, ты автоматически будешь стремиться сэкономить деньги и срезать как можно больше выплат. Поэтому однозначно фонд нужно реформировать.
- Как именно?
- Фонд должен быть лишь финансовым инструментом: сюда поступают деньги, он перечисляет их поставщикам медуслуг, которые работают с населением, — все. Остальные функции передать Национальному центру развития здравоохранения, который входит в структуру Минздрава. Здесь должны формировать тарифы на медуслуги, разрабатывать пакеты, которые предоставляются в рамках гарантированного государством объёма бесплатной медпомощи (ГОБМП) и по линии ОСМС.
- Какая структура могла бы заниматься мониторингом качества оказания медуслуг и штрафами?
- Если нужно проверить качество именно медицинской помощи, то в Минздраве есть профильный комитет, который занимается этими вопросами (комитет медицинского и фармацевтического контроля. — О. А.). Другое дело — посмотреть, насколько эффективно клиники расходуют средства, которые им выделяет ФСМС. В таком случае понадобятся механизмы по типу тех, что применяются в страховых компаниях. Это все решаемые вопросы, главное — признать, что фонд не может существовать в нынешнем виде.
- Эксперты давно предлагают вывести фонд медстрахования из подчинения Минздрава. Вы с этим согласны?
- Согласна. Нынешняя иерархия опять же приводит к конфликту интересов. Но министерству невыгодно отпускать фонд. Пока он находится в подчинении, проще управлять системой здравоохранения, деньги — весомый аргумент для участников медицинского рынка. Фонд предлагают переподчинить правительству, но этого не происходит. Есть сопротивление, в том числе в самом ФСМС. Некоторые представители топ-менеджмента не хотят лишаться определенных полномочий и не до конца понимают, как придётся работать в новых условиях.
Сейчас уже очевидно, что государство совершило ошибку, когда решило внедрять систему сразу по всей стране. Нужно было начать с пилотов в нескольких регионах, чтобы понять, сколько денег необходимо на пакеты ОСМС и ГОБМП (пилотный проект запускали в Карагандинской области, но он длился всего три месяца, и этого оказалось недостаточно). Существующее разделение пакетов искусственное, это одна из причин, из-за которых пациенты не могут получить качественную медицинскую помощь.
- Какие проблемы в сфере медицины представляются вам важными? Назовите, пожалуйста, три основные.
- Нет адекватного планирования в системе здравоохранения. Решения принимают на бегу, по наитию, ориентируясь только на текущую повестку.
Вторая: чрезмерное нормативное регулирование, которое блокирует здравоохранение. Министерство постоянно издает новые приказы, причём нередко противоречащие друг другу. При этом отсутствует адекватная оценка рисков, связанных с тем, как это влияет на состояние отрасли.
И третья: руководство министерства не способно точно и чётко обосновать необходимость увеличения финансирования системы здравоохранения. Послушаешь доклады — денег становится больше, но при этом растёт и число гарантий (услуг, обещанных населению. — О. А.), которые увеличиваются непропорционально бюджету.
- Все это стратегические вещи, которые в первую очередь касаются деятельности Минздрава. Медицинское сообщество пытается обратить внимание чиновников на эти проблемы. К вам прислушиваются?
- Внешне вроде бы реагируют, но при этом система все глубже тонет в бесконечных приказах и согласованиях. Если какие-то вопросы решаются, тут же возникают новые.
Сейчас мы превратили врача в бухгалтера: он сам должен найти код услуги в информационных системах (наименований и вариаций которых тысячи) и при этом не ошибиться, иначе ФСМС не оплатит уже пролеченный случай. Мы несколько лет говорим, что нужно объединить пакеты ГОБМП и ОСМС: пациент приходит/поступает в клинику, врач оказывает помощь, и уже в фонде происходит биллинг — услуги распределяются по пакетам и оплачиваются. Что происходит на практике? В ФСМС просто перемещают коды услуг из одного пакета в другой, не согласовывая это с профильными специалистами.
- За последнее время произошло несколько громких случаев нападения на врачей. На ваш взгляд, почему их стало так много? Насколько в этом виноваты сами пациенты, медики и Минздрав? Это тоже последствия недовольства системой?
- Я бы не стала делить ответственность между пациентами, медиками и Минздравом. К нынешнему отношению к врачам привёл комплекс проблем (и далеко не всегда они связаны исключительно с медициной), которые отражают состояние нашего общества. Люди живут трудно. Государство постепенно складывает с себя социальные обязательства, реальные доходы при этом сокращаются. Все это вызывает раздражение, напряжение растёт. Отсюда — постоянный стресс и, что ещё опаснее, хроническая депрессия. Мы ведь до сих пор не знаем, насколько это заболевание распространено среди казахстанцев, а это — говорю как невролог — не в последнюю очередь влияет на поведение людей.
Ситуация усугубилась после пандемии: коронавирус негативно влияет на ментальное здоровье плюс он не лучшим образом сказался на экономической ситуации. Произошло наслоение множества факторов, которые привели к росту уровня агрессии в обществе. Обратите внимание, сколько конфликтов вокруг. И все это на фоне копившихся годами и не решенных проблем в сфере здравоохранения и образования, уровень которого тоже имеет огромное значение. У человека нервы на пределе, он приходит в больницу, ему не оказывают услугу или делают это не так, как он себе представлял. Кто окажется крайним? “Плохой” врач, конечно. Его обвиняют в ошибках.
Есть известное исследование специалистов Института медицины США, которое очень часто цитируют: “Проблема не в плохих людях в здравоохранении, а в том, что хорошие люди работают в плохих системах, которые необходимо сделать более безопасными”. К этому я и призываю: давайте вместе — Минздрав, медицинское сообщество и пациенты — делать систему более безопасной и качественной.
Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ЗАИКИНА и Андрея ХАЛИНА, Алматы
Ссылки по теме:
“Чтоб никто не догадался?”, (“Время” от 27.7.2021 г.)
“Фонд для бедных и больных”, (“Время” от 17.9.2022 г.)
“Раньше “крутили” пациентов, теперь — фонд”, (“Время” от 25.5.2023 г.)
“Частники — явление нежелательное?”, (“Время” от 12.9.2023 г.)
“Лишь бы сэкономить?”, (“Время” от 30.9.2023 г.)
